Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: __________________________ от _______

                          (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

N/N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)	_____________________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:__________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_____________________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________ Дата выдачи: _________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.3	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
13	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)	<**> на бумажном носителе <**> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
14.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<**> на бумажном носителе <**> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
15.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<**> на бумажном носителе <**> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

_________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________,

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или его уполномоченного

        представителя, Ф.И.О., должность руководителя юридического

                  лица или его уполномоченного представителя)

действующего на основании

____________________________________________________________

               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 5.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	_____________________________ (Ф.И.О., подпись)
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	_____________________________ (Ф.И.О., подпись)
	М.П. "____" ____________ 20____ г.