Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 2

к части II заявления

о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденного приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата и адрес места

             осуществления деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	К-во единиц	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

_________________________________________________________

      (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"____" ____________________

__________________________

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.