Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: ________________________ от ________

                           (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный N _________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___" ____________ 20_____ г., предоставленной ______________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ до ________________

Регистрационный N _________ лицензии от "__" ___________ 20___ г., предоставленной ____________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________.

________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)	__________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ __________________	_________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ _________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	__________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________	_________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ___________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________
11.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (указывается во всех случаях)
12.	<__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии <__> прекращение выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
12.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием прекращаемых адресов мест осуществления медицинской деятельности или видов работ (услуг), прекращаемых по адресу (адресам) мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
II.
13	<__> намерение лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии; <__> намерение лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии
13.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресам, указанным в лицензии на медицинскую деятельность	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
13.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	Контактный телефон, факс Юридического лица/Индивидуального предпринимателя
14.1	Адрес электронной почты
15.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
17.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

_________________________

<*> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О.

     индивидуального предпринимателя (уполномоченный представитель)

действующего на основании _____________________________________

____________________________________________________________

              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с приложением N 1 Перечня заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность ранее не указанных в лицензии, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 5.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	_____________________________ (Ф.И.О., подпись)
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	_____________________________ (Ф.И.О., подпись)
	М.П. "____" ____________ 20____ г.