Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 2 февраля 2021 г. N 51-П

(форма 2)

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ___________ лицензии от "__" _________ 20___ г., предоставленной ____________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ___________ лицензии от "__" _________ 20___ г., предоставленной _____________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

В связи с (<*> нужное указать):

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.1.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	___________________ ___________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: ___________________	__________________ __________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.7.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения	___________________ ___________________ (наименование налогового органа) Код подразделения ___________________ Дата постановки на учет _______________	__________________ __________________ (наименование налогового органа) Код подразделения ___________________ Дата постановки на __________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	________________________________________ (орган, принявший решение)
		Реквизиты документа ________________________________________
10.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	1. Адрес: ___________ ___________________	1. Адрес: __________ __________________
10.1.	Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Виды работ (услуг) Указывается в приложении N 1 к настоящему заявлению. (При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)	Виды работ (услуг) Указывается в приложении N 1 к настоящему заявлению. (При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
11.	Адрес электронной почты юридического лица
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
13.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
14.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат прекращает осуществлять	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 ________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
14.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

_______________________

<*> Нужное указать

<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

В лице __________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _____________________________________

____________________________________________________________,

                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при осуществлении следующих работ (услуг):

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 2).

_______________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица) М.П.

______________ (подпись) "__" ________ 20__ г.