Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 2 февраля 2021 г. N 51-П

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
(для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N/N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
1.1.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица <*>
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.5.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	________________________________ ________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: ________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения	________________________________ ________________________________ (наименование налогового органа) Код подразделения ________________ Дата постановки на учет ____________ Бланк: серия _______ N ____________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	________________________________ ________________________________ ________________________________
9.1	Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Указывается в приложении 1 к настоящему заявлению. При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии ________________________________ ________________________________ (указать орган, предоставивший лицензию, N и дату предоставления)
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ________________________________ ________________________________ ________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ________________________________ ________________________________ ________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты юридического лица
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
17.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

______________________

<*> Нужное указать

в лице ______________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _____________________________________

____________________________________________________________

               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1).

2. Опись документов (приложение N 3).

_______________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица) М.П.

______________ (подпись) "__" ________ 20__ г.