Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 2 февраля 2021 г. N 51-П

(форма 1)

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ________ лицензии от "__" _________ 20___ г., предоставленной _____________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _________ лицензии от "__" _________ 20___ г., предоставленной _____________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

I.
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.1.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	__________________ __________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: __________________	__________________ __________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.7.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения	__________________ __________________ (наименование налогового органа) Код подразделения __________________ Дата постановки на учет ______________	__________________ __________________ (наименование налогового органа) Код подразделения __________________ Дата постановки на учет ______________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)		__________________ __________________ (орган, принявший решение)
			Реквизиты документа __________________ __________________
10.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	1. Адрес: __________ __________________	1. Адрес: __________ __________________
10.1.	Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Виды работ (услуг) Указывается в приложении N 1 к настоящему заявлению. (При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)	Виды работ (услуг) Указывается в приложении N 1 к настоящему заявлению. (При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
11.	Адрес электронной почты Юридического лица
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
13.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
II.
14.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _______________________________________ Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
14.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
14.3	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________ ______________________________________ _____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.4	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ______________________________________ ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ, подлежащих контролю в РФ	Таблица N 2 к заявлению
14.6	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии ______________________________________ ______________________________________ (указать N и дату выдачи лицензии)
15.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
15.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность	______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
		Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 ______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат прекращает осуществлять
15.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

_____________________

<*> Нужное указать

<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

В лице __________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _____________________________________

____________________________________________________________

                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при осуществлении следующих работ (услуг):

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1).

2. Опись документов (приложение N 3).

________________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица) М.П.

____________________ (подпись) "___" __________ 20__ г.