Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 22 марта 2021 г. N 156-П
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 11 января 2021 г. N 2-П
(с изменениями от 22 марта 2021 г.)
Регистрационный номер: _________________________ от ________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Регистрационный N _________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" ________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________.
Регистрационный N _________ лицензии от "__" ________ 20__ г., предоставленной _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________.
________________________
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате (лицензиатах) |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части) |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
1.1 |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников международного медицинского кластера) |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
5.1 |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера) |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) |
|
|
(наименование документа)
|
(наименование документа) |
||
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
|
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: |
||
(дата государственной регистрации) |
(дата государственной регистрации) |
||
7. |
|
|
|
7.1 |
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера) |
|
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
|
(наименование документа) |
(наименование документа)
|
||
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: |
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: |
||
|
|
||
(дата постановки на учет) |
(дата постановки на учет) |
||
9. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части) |
|
|
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ____________ | |||
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части) |
|
|
(орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________ | |||
11. |
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (указывается во всех случаях) |
|
|
12. |
<*> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии; <*> прекращение выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
||
12.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии |
приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием прекращаемых адресов мест осуществления медицинской деятельности или видов работ (услуг), прекращаемых по адресу (адресам) мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии |
|
12.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии |
|
|
II. |
|
||
13 |
<*> намерение лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии; <*> намерение лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии |
||
13.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресам, указанным в лицензии на медицинскую деятельность |
приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
|
13.2 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.