Приложение N . Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты для пациентов с ССЗ за счет средств федерального бюджета

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 4 с 27 ноября 2020 г. - Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 27 ноября 2020 г. N 363-П

Приложение N 4

Утверждаю "__" ________ 2020 г. МП

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты для пациентов с ССЗ за счет средств федерального бюджета

N	Наименование медицинской организации	Международное непатентованное название	Код по МКБ-10	Фармакологическая группа	Лекарственная форма	Дозировка	Фасовка	Цена	Заявлено кол-во	Заявлена сумма, руб.

Ответственное лицо за формирование заявки _______________________________

                                            (Ф.И.О., должность, контактный телефон)