Приложение N 1. Заявление о выдаче решения органа опеки и попечительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Принятие органом опеки и попечительства
решения о помещении совершеннолетнего
недееспособного гражданина, по своему состоянию
неспособного подать личное заявление, в стационарную
организацию социального обслуживания, предназначенную
для лиц, страдающих психическими расстройствами",
утвержденного приказом Министерства труда
и социальной защиты КБР
от 27 апреля 2024 г. N 92-П

Бланк организации (для организаций)

Министру труда и социальной защиты КБР ___________________________________ от гражданина(ки) ____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ой) по адресу: __________ __________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________, паспорт: серия ____ N ________________ выдан _____________________________ ___________________________________ контактный телефон __________________

Заявление

Прошу выдать решение органа опеки и попечительства о помещении

________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________

признанного недееспособным решением ____________________________________

суда от "__" ________ 20__ г., вступившего в законную силу "__" ________

20__ г., в _____________________________________________________________

              (наименование организации социального обслуживания)

в соответствии с заключением ВК от "__" __________ 20__ г. N ___________

по причине _____________________________________________________________

на срок _______________________________________________________________.

Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать):

при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр труда,  занятости  и

социальной защиты населения" в (округ или район): ______________________

почтовым отправлением по адресу: _______________________________________

в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет) _________________

на электронную почту: __________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на   обработку  и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах  в

соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ________ 20___ г. ___________ _______________________

                         (подпись)   (расшифровка подписи)