Приложение N 1. Заявление об установлении патронажа

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Установление патронажа, назначение
помощника совершеннолетним дееспособным
гражданам, которые по состоянию здоровья
не могут самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять обязанности",
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты КБР
от 27 апреля 2024 г. N 92-П

	Министру труда и социальной защиты КБР
	от гражданина(ки)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
	проживающего(ой) по адресу:
	зарегистрированного(ой) по адресу:
	паспорт: серия _____ N ________		выдан
	контактный телефон

Заявление
об установлении патронажа

Прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)
в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе в виде (основания установления патронажа: состояние здоровья, виды посторонней помощи, в которой есть нуждаемость):
Инвалидность
Размер пенсии
Договор (вид, срок, реквизиты)
Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к	С какого времени зарегистрирован и проживает

Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать):
при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения" в (округ или район):
почтовым отправлением по адресу:
в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет)
на электронную почту:
Я
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю

"__" _______ 20__ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)