Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, об установлении предварительных опеки или попечительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Установление опеки (попечительства),
в том числе предварительной опеки (попечительства),
освобождение опекуна (попечителя) от исполнения
своих обязанностей, в отношении совершеннолетних
граждан", утвержденного приказом
Министерства труда и социальной защиты КБР
от 27 апреля 2024 г. N 92-П

Наименование органа опеки и попечительства от _____________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, об установлении предварительных опеки или попечительства

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в соответствии с ст. 12 Федерального  закона  от  24.04.2008 N 48-ФЗ  "Об

опеке и попечительстве" прошу  передать  мне  под  предварительную  опеку

(попечительство)

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, дата рождения)

в связи с: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства, когда в интересах недееспособного или не

  полностью дееспособного гражданина ему необходимо немедленно назначить

                       опекуна или попечителя)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют мне  взять  совершеннолетнего  недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным

    или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о

     наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении

       программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать):

при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр  труда,  занятости  и

социальной защиты населения" в (округ или район): _______________________

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет) __________________

на электронную почту: ___________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на   обработку   и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною  документах  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ________ 20___ г. ___________ _______________________

                         (подпись)   (расшифровка подписи)

<*> Ненужное зачеркнуть.