Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 24 декабря 2018 г. по делу N 33-54286/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Дементьевой Е.И.,

судей Раскатовой Н.Н, Васильевой Е.В,

с участием прокурора Ц О.В,

при секретаре А М.С,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Дементьевой Е.И, дело по апелляционной жалобе директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Зеленского В.А. на решение Тимирязевского районного суда г. Москвы от 05 июня 2018 года, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в интересах Гара Л Н к ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова" Минздрава России о компенсации морального вреда, взыскании суммы утраченного заработка- отказать.

УСТАНОВИЛА:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования в интересах Гара Л.Н. обратился в суд с иском к ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова" Минздрава России о компенсации морального вреда, взыскании утраченного заработка.

Исковые требования мотивированы тем, что 06.07.2017 г..в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования поступило обращение Гара Л.Н. об оказании содействия по защите нарушенных прав ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова" Минздрава России в связи с оказанием не качественной медицинской услуги. В своем обращении Гара Л.Н. указала, что 19.08.2016 г..ей ответчиком была проведена некачественная операция по удалению глаукомы по полису ОМС хирургом отделения ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова" Минздрава России Нерсесовым Ю.Э, неквалифицированные действия врача при проведении операции стали причиной полной слепоты оперированного глаза и вызвали осложнения в виде обширного кровоизлияния на оперированном глазу. В последствии через 2-3 недели произошла отслойка сетчатки глаза, Гара Л.Н. был заменен хрусталик левого глаза на искусственный, поскольку естественный хрусталик глаза было не спасти, так как он по словам врача Якушева П.В. находился в крови. В результате частичной атрофии зрительного нерва произошло нарушение зрительной функции, которая полностью не восстановлена. Также у Гара Л.Н. в период пребывания в клинике ответчика были осложнения по вине медицинских работников, потребовавшее в дальнейшем оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе двух сложных высокотехнологичных операций, лечебных процедур, обследований.

Ответчиком было преждевременно прекращено лечение истца, что также привело к ухудшению ее состояния здоровья, развитию осложнений, утяжелению течения заболевания, а ее преждевременная выписка привела к повторной госпитализации, удлинение периода реконвалесценции и другие неблагоприятные последствия. В результате некачественного проведения операции по удалению глаукомы левого глаза врачом Нерсесовым Ю.Э. и халатного отношения к здоровью Гара Л.Н. после операции, неоказания ей квалифицированной медицинской помощи и полного обследования после операции, здоровью был причинен необратимый вред. Гара Л.Н. необходимо находиться под постоянным наблюдением врача - офтальмолога по месту жительства, постоянно лечиться, покупать дорогостоящие капли от повышенного внутриглазного давления по назначению врача Нерсесова Ю.Э.

На основании данного обращения МГФОМС проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, оказанной Гара Л.Н, ответчиком. Экспертом выявлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи:

- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, соответствующие коду дефекта 3.4 "Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта". Выводы: выписана преждевременно, на фоне ухудшения зрения. Острота зрения в день выписки снизилась. В стекловидном теле взвесь форменных элементов крови.

Истец просил суд взыскать с ответчика в пользу Гара Л.Н. компенсацию морального вреда в размере 25 000 000 руб, сумму утраченного заработка в размере 138 040,68 руб, а также сумму штрафа в размере 50% от суммы, присужденной судом за отказ в добровольном удовлетворении требований потребителя.

Представитель истца МГФОМС в судебном заседании исковые требования поддержала.

Истец Гара Л.Н. в судебное заседание не явилась, о дате рассмотрения дела извещалась надлежащим образом.

Представители ответчика в судебном заседании иск не признали.

Судом постановлено указанное выше решение, об отмене которого просит истец МГФОМС по доводам апелляционной жалобы.

В заседание судебной коллегии истец Гара Л.Н. не явилась, о дате рассмотрения дела извещалась надлежащим образом, просила рассмотреть дело в ее отсутствие.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения представителя истца МГФОМС, поддержавшую доводы апелляционной жалобы, представителей ответчика, возражавших против доводов жалобы, заключение прокурора Цветковой О.В, полагавшей решение суда законным и обоснованным, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда, постановленного в соответствии с требованиями закона и фактическими обстоятельствами дела.

В соответствии со ст. 195 ГПК РФ, решение суда должно быть законным и обоснованным.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ N 23 от 19 декабря 2003 года, решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Данным требованиям закона решение суда первой инстанции соответствует в полном объеме.

В силу ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь; медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно ст. 1064 ГК Российской Федерации вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со ст. 1068 ГК Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Пунктом 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение иных медицинских услуг...

Граждане РФ на основании ст. 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска к учреждениям здравоохранения, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг (ст. 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

В соответствии со ст. 98 Федерального закона N 323 от 21 ноября 2011 года "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что хирургом Нерсесовым Ю.Э. за счет средств ОМС Гара Л.Н. 19.08.2016 г. в ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. Акад.С.Н. Федорова" Минздрава России была проведена на левом глазу операция микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии.

Из представленного истцом в материалы дела акта экспертизы качества медицинской помощи от 04.04.2017 N Ф-1/2017, оказанной Гара Л.Н. в период с 18.08.2016 г. по 20.08.2016 г. во ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Минздрава России, следует, что выявлены наличие нарушений при оказании медицинской помощи: - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, соответствующие коду дефекта 3.4 "Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта" в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) (Приложение N 8 к Порядку). Гара Л.Н. выписана преждевременно, на фоне ухудшения зрения. Острота зрения в день выписки снизилась. В стекловидном теле взвесь форменных элементов крови.

Определением суда от 27.10.2017г. года по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России.

В заключении N 8/18 ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России, даны ответы на поставленные в определении суда о назначении экспертизы вопросы:

1. Возможно ли возникновение гемофтальма после проведения антиглаукоматозной операции? Ответ: по данным литературы частота геморрагических осложнений после хирургии глаукомы составляет более 5%. Наиболее типичным из этих осложнений является гифема, реже - гемофтальм. (Гундорова Р. А, Малаев А. А, Южаков А. М. Травмы глаза. ? М: Медицина, 1986 г. -368 с, Гндоян И.А. Комбинированное лечение (лазерное и ферментативное) послеоперационного гемофтальма. Вестник ВолгГМУ. - 2012 - 1 (41)-С.48-51). Таким образом, возникновение гемофтальма у Гара Л.Н. после проведения антиглаукоматозной операции возможно.

2. Является ли наличие миопии средней степени и вегетососудистая дистония на фоне приема энапа дополнительными факторами риска возникновения гемофтальма после операции? Ответ: Имеющиеся у Гара Л.Н. миопия средней степени, вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь II ст. (прием Энапа) являются дополнительными факторами риска возникновения гемофтальма после операции. Согласно литературным данным гемофтальм занимает значительный удельный вес среди осложнений миопии и сосудистых заболеваний организма ? артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также травматических повреждений глаза и заболеваний крови. (Поваляева Д.А, Смолякова Г.П, Данилова Л.П, Еманова Л.П. Системная энзимотерапия как фактор профилактики внутриглазных постгеморрагических пролиферативных реакций. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2013 -С. 140).

3. Своевременно ли был поставлен диагноз гемофтальма и назначено консервативное лечение? Ответ: Согласно предоставленной медицинской документации (карта стационарного больного N20974) 19.08.2016 г. после предъявления жалоб Гара Л.Н. на "снижение зрения, появление плавающих темных пятен перед оперированным глазом" и осмотра, дежурным врачом был своевременно и правильно выставлен диагноз: "Свежий частичный гемофтальм левого глаза в раннем послеоперационном периоде". Было правильно назначено консервативное лечение: "Диакарб таб. N1, Дицинон 20 в/м, Дексазон 0,4% 0,3 п/к, Но-шпа 2,0 в/м, контроль внутриглазного давления (ВГД), наблюдение в динамике". 20.08.2016 г. Гара Л.Н. осмотрена лечащим врачом, по результатам осмотра правильно рекомендовано проведение консервативного лечения (Левофлоксацин + Дексаметазон 4 раза в день. Дицинон таб. 3 раза N50, курс Вобензим с 28.08.2016 г.). Назначен осмотр на 08.09.2016 г.

4. Возможно ли продолжение консервативного лечения гемофтальма в амбулаторных условиях при положительном эффекте начатого лечения в стационаре? Ответ: По данным медицинской документации (карта стационарного больного N20974) Гара Л.Н. выставлен диагноз: "Свежий частичный гемофтальм левого глаза в раннем послеоперационном периоде". Учитывая давность и объем кровоизлияния, возможно проведение консервативной терапии. (Малышев А.В, Трубилин В.Н, Порханов В.А, Маккаева СМ, Аль Рашид З.Ж. Влияние оперативного лечения гемофтальма на состояние процессов свобонорадикального окисления и антиоксидантной защиты у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Кубанский научный медицинский вестник N1 (143)2014 С.123-128). По данным клинических исследований, использование ферментных препаратов (в данном случае Вобензим) в комплексной терапии гемофтальма недиабетического генеза позволяет сократить сроки рассасывания крови в стекловидном теле более чем в 2 раза, улучшить функциональные результаты лечения и предупредить развитие пролиферативных реакций. (Поваляева Д.А, Смолякова Г.П, Данилова Л.П, Еманова. Системная энзимотерапия как фактор профилактики внутриглазных постгеморрагических пролиферативных реакций. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2013 -С. 140). Таким образом, продолжение консервативного лечения гемофтальма у Гара Л.Н. в амбулаторных условиях (при имевшемся положительном эффекте начатого лечения в стационаре) возможно.

5. Возможны ли рецидивы гемофтальма на фоне лечения? Ответ: Данный вопрос является теоретическим, таким образом ответ на него не входит в компетенцию комиссии экспертов.

6. Являются ли проведение операции по поводу гемофтальма и отслойки сетчатки наиболее современным, эффективным способом их лечения и достигнуты ли в результате проведения вышеуказанных операций прилегание сетчатки и повышение остроты зрения? Ответ: Витреоретинальная хирургия - наиболее сложная область микрохирургии глаза, которая представляет собой оперативное вмешательство, осуществляемое на сетчатке и стекловидном теле. Главная цель таких операций заключается в предотвращении потери зрения и восстановлении нормальной анатомии глаза. Витреоретинальная хирургия входит в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г. N916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи"), включающих в себя применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью. Согласно предоставленной медицинской документации Гара Л.Н. выполнены следующие виды оперативного лечения по поводу гемофтальма и отслойки сетчатки: 23.09.2016 г. операция: OS Микроинвазивная субтотальная витрэктомия, ПФОС, удаление ЭРМ, ЭЛКС, силикон + Факоэмульсификация катаракты + ИОЛ (медицинская карта стационарного больного N24180); 30.01.2017г. операция: OS Микроинвазивная ревизия витреальной полости, тампонада (Медицинская карта стационарного больного N1825). В результате проведения Гара Л.Н. вышеуказанных операций достигнуто прилегание сетчатки и повышение остроты зрения. По данным медицинской карты пациента, получающего медицинскую мощь в амбулаторных условиях N1523991 из ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, у Гара Л.Н. 08.09.2019 г. (до оперативного лечения) острота зрения левого глаза составляла - "Vis 08=движение руки у лица (ex)", a еле выполнения оперативного лечения при осмотре 30.03.2017 г. установлено "Vis OS= sph - 3,0 D = 0,3 (ex)", то есть достигнут положительный результат.

7. Была ли Гара Л.Н. предупреждена о возможности возникновения осложнений в процессе лечения глаукомы путем подписания добровольного информированного согласия на лечение? Ответ: Согласно предоставленной медицинской документации (карта стационарного больного N20974 из ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России), перед проведением оперативного вмешательства Гара Л.Н. ознакомилась и подписала информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (лечение), в первом пункте которого говорится о возможности развития осложнений в процессе лечения. Однако, установление, выполнена ли подпись Гара Л.Н. и иными лицами, не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов.

8. Возможно ли усугубление состояния оперированного глаза пациентки Гара Л.Н. в отсутствие динамического наблюдения и адекватного лечения? Ответ: Медицинская помощь Гара Л.Н. (динамическое наблюдение и адекватное лечение) оказана своевременно и правильно. В результате проведенного лечения у Гара Л.Н. достигнуто прилегание сетчатки и повышение остроты зрения, то есть достигнут положительный результат.

9. Были ли допущены врачами ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Минздрава России недостатки в оказании медицинских услуг Гара Л.Н, если были, то на каком этапе и к каким неблагоприятным последствиям это привело? Ответ: При первичной открытоугольной глаукоме операциями выбора являются хирургические вмешательства фистулизирующего типа - непроникающая глубокая склерэктомия и вискоканалостомия с многочисленными их модификациями. (Басинский Частота осложнений и сравнительная эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы. РМЖ "Клиническая Офтальмология". 2011 - N2 с.67). 19.08.2016 г..Гара Л.Н. правильно выполнена операция: OS Микроинвазивная проникающая глубокая склероэктомия с аллодренированием, ввиду отсутствия эффекта доводимой консервативной терапии первичной открытоугольной II В глаукомы левого глаза. 19.08.2016 г, в раннем послеоперационном периоде, когда у Гара Л.Н. впервые появились жалобы на "снижение зрения, появление плавающих темных пятен перед оперированным глазом", дежурным врачом был своевременно и правильно выставлен диагноз: "Свежий частичный гемофтальм левого глаза в раннем послеоперационном периоде ". Своевременно и правильно назначено и проведено лечение ("Диакарб таб. N1, Дицинон 20 в/м, Дексазон 0,4% 0,3 п/к, Но-шпа 2,0 в/м, контроль внутриглазного давления (ВГД), наблюдение в динамике"). 20.08.2016 г..Гара Л.Н. была осмотрена лечащим врачом, по результатам осмотра правильно рекомендовано проведение консервативного лечения (Левофлоксацин + Дексаметазон 4 раза в день. Дицинон таб. 3 раза N50, курс Вобензим с 28.08.2016 г..). Назначен осмотр на 08.09.2016 г..23.09.2016 г..Гара Л.Н. поступила в стационар по направлению поликлиники с диагнозом : "OS Отслойка сетчатки. Гемофтальм.

Осложненная катаракта" (карта стационарного больного N24180). 23.09.2016 г..Гара Л.Н. была правильно выполнена операция: OS Микроинвазивная субтотальная витрэктомия, ПФОС, удаление ЭРМ, ЭЛКС, икон + Факоэмульсификация катаракты + ИОЛ. 30.01.2017 г..проведен второй этап оперативного лечения - операция: OS Микроинвазивная ревизия витреальной полости, тампонада (медицинская карта стационарного больного N1825). Медицинская помощь Гара Л.Н. оказана своевременно и правильно согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г..N916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи".

Судом принято вышеуказанное экспертное заключение в качестве доказательства, поскольку оно соответствует требованиям законодательства, эксперты имеют значительный опыт работы, предупреждены об уголовной ответственности.

Оценив представленные доказательства в их совокупности, руководствуясь приведенными выше нормами права, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска. При этом суд исходил из того, что при оказании медицинской помощи Гара Л.Н. ответчиком не было допущено дефектов оказания медицинских услуг, повлекших за собой причинение вреда здоровью, указанные истцом осложнения, являются возможными и закономерными в послеоперационном периоде.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы относительно несогласия с заключением судебной экспертизы не опровергают правильность выводов суда, содержащихся в обжалуемом решении. Судебная коллегия полагает, что заключение ФГБУ РЦСМЭ Минздрава Росси было обоснованно принято судом в качестве доказательства, поскольку эксперты, проводившие данную экспертизу, были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, выводы экспертов являются обоснованными, научно-аргументированными, эксперты имеют соответствующее образование и значительный опыт работы. Достоверность экспертного заключения ответчиком не опровергнута.

Доводы жалобы о том, что в экспертном заключении при ответе на вопрос N9 эксперты сослались на приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г. N916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи", который не применяется с 01.01.2015г, основанием к отмене решения суда не являются, поскольку данным приказом был утвержден перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с чем приказ не имеет правового значения для разрешения требований о том, была ли качественно ответчиком оказана услуга Гара Л.Н.

Судебная коллегия приходит к выводу о том, что доводы апелляционной жалобы не содержат правовых оснований к отмене решения суда, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции, а также к выражению несогласия с произведённой судом оценкой представленных по делу доказательств, не содержат фактов, не проверенных и не учтённых судом первой инстанции при рассмотрении дела и имеющих юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияющих на обоснованность и законность судебного постановления, либо опровергающих выводы суда первой инстанции, в связи с чем являются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены законного и обоснованного решения суда.

Судебная коллегия считает, что суд с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам, выводы суда не противоречат материалам дела, обстоятельства, имеющие значение по делу судом установлены правильно. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия,

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Тимирязевского районного суда г. Москвы от 05 июня 2018 года, оставить без изменения, апелляционную жалобу директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Зеленского В.А. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: