Приложение 3 к Перечню. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) принять под опеку (попечительство) совершеннолетнего, требующего постоянного постороннего ухода

Приложение 3

к Перечню документов

для установления опеки

(попечительства)

Код фирмы по ОКУД________________

Код учреждения по ОКПО___________               Медицинская  документация

                                                Форма N 164/У-96

Министерство здравоохранения                    Утверждена  Министерством

Российской Федерации                            здравоохранения

                                                Российской Федерации

                                                от 10.09.96

                         Медицинское заключение

       по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

   желающего(ей) принять под опеку (попечительство) совершеннолетнего,

                требующего постоянного постороннего ухода

Ф.И.О. кандидата_________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
Терапевт
Инфекционист
Дерматолог Венеролог
Фтизиатр
Невропатолог
Онколог
Психиатр
Нарколог
Кровь (на СПИД и RV)

Дата "____"_________________г.

Подпись направляющего_____________________

Медицинское заключение действительно в течение 3-х месяцев.