Приложение 5 к Перечню. Акт описи имущества гражданина, состоящего на учете в муниципальном учреждении "Психоневрологический диспансер"

Приложение 5

к Перечню документов

для установления опеки

(попечительства)

                                  Акт

             описи имущества гражданина, состоящего на учете

      в муниципальном учреждении  "Психоневрологический диспансер"

                                             "____"____________________г.

     Мною, ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, специальность)

при участии представителей ЖЭУ, милиции__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

заинтересованных

лиц______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающих по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

произведена опись имущества гражданина___________________________________

_________________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

_______________________года рождения, проживающего по адресу_____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по причине_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Наименование имущества (с подробной характеристикой вещей)	Количество	Оценка в рублях	Примечание

     Итого ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать общую сумму описанного имущества прописью)

Настоящий акт описи составлен в________экземплярах.

Подписи лиц, участвовавших         1._____________________________

в составлении акта описи:          2._____________________________

                                   3._____________________________

                                   4._____________________________

Указанное  в  настоящей описи имущество принято на ответственное хранение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, паспорт  и адрес лица, принявшего  на  хранение

                               имущество)

Об ответственности за присвоение или растрату переданного мне на хранение

имущества предупрежден.

___________________________Подпись лица, принявшего имущество на хранение

"_____"________________г.