Приложение 4 к Перечню. Акт первичного обследования материально-бытовых условий семьи для учреждения опеки, попечительства

Приложение 4

к Перечню документов

для установления опеки

(попечительства)

                                   Акт

        первичного обследования материально-бытовых условий семьи

                  для учреждения опеки, попечительства

                                              "____"___________________г.

Мною,___________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., должность)

совместно с______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен  акт  материально-бытовых   условий   для   учреждения   опеки,

попечительства над гражданином__________________________________________,

проживающим по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Сведения о гражданине, нуждающемся в опеке, попечительстве

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

2. Показания к установлению опеки, попечительства________________________

_________________________________________________________________________

3. Группа инвалидности___________________________________________________

4. Жилищно-бытовые условия_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Совместно проживающий с ним на данной площади ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Получает или не получает пенсию ______________________________________

7. Сведения об имуществе, квартире_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________

8.  Отношение  гражданина,  нуждающегося  в  опеке,   попечительстве,   к

кандидату в опекуны, попечители__________________________________________

                        Сведения о родственниках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Сведения о кандидате в опекуны, попечители

1. Ф.И.О. кандидата в опекуны, попечители, возраст, родственное отношение

к гражданину, нуждающемуся в опеке, попечительстве ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Где и кем работает____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Состав семьи и жилищно-бытовые условия _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Цель оформления опеки, попечительства_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заключение

Оценка    собранного    материала,    мотивированные    предложения     о

целесообразности установления опеки, попечительства______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________

                ___________________________________________

                ___________________________________________