Приложение. Информационная карточка по учету беспризорных и безнадзорных детей и подростков города Нижневартовска

Приложение

к распоряжению

главы муниципального образования

город Нижневартовск

от 13 июня 2002 г. N 645-р

Информационная карточка
по учету беспризорных и безнадзорных детей и подростков
города Нижневартовска

Дата заполнения ______________

     Ребенок посещает детский сад N_______,  МОСШ N _____,  класс _______

Причина непосещения образовательного учреждения__________________________

     1. Фамилия____________________________

     2. Имя  _______________________________

     3. Отчество ___________________________

     4. Дата рождения_______________________

     5. Адрес прописки:

     - улица_________________________

     - дом __________________________

     - квартира ______________________

     6. Адрес проживания:

     - улица ________________________

     - дом _________________________

     - квартира _____________________

     7. Причина отсутствия жилья ____________________________________

     8. Причина беспризорности______________________________________

     9. Статус  семьи:

     9.1 неблагополучная

     9.2 конфликтная

     9.3 аморальная

     9.4 педагогически неграмотная

     9.5 дети-правонарушители

     9.6 льготная:

     - неполная (вдова, вдовец и др.)

     - малообеспеченная

     - опекунская

     - многодетная

     - одинокая мать

     - родители-пенсионеры

     - родители-инвалиды

     - ребенок-инвалид

     - пострадавшая от радиационного воздействия

     - участники боевых действий

     - вынужденные переселенцы

     10. С кем проживает ребенок:

     10.1  вид родства (отец, мать, отчим, мачеха и т.д.)________________

     10.2 фамилия _______________________________

     10.3 имя ___________________________________

     10.4 отчество _______________________________

     10.5 занятость (работает, учится, не работает и т.д.)_______________

     10.6 место работы (наименование предприятия) _______________________

     10.7 место проживания:

     - улица ________________

     - дом __________________

     - квартира ______________

     11. Причины безнадзорности _________________________________________