Приложение к Положению. Заявление о выдаче свидетельства о внесении в реестр предприятий потребительского рынка города Нижневартовска

Приложение

к Положению

о реестре предприятий

потребительского рынка

города Нижневартовска

                            Заявление

         о выдаче свидетельства о внесении в реестр предприятий

              потребительского рынка города Нижневартовска

Заявитель _______________________________________________________________

          (организационно-правовая форма, наименование юридического лица;

              фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(юридический адрес предприятия, для предпринимателей - паспортные данные,

            серия, номер, кем, когда выдан, место жительства)

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельство о государственной регистрации, дата

                          и орган регистрации)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства, дата постановки на налоговый учет, орган,

                        выдавший свидетельство)

___________________________________________________________________

просит выдать свидетельство о внесении в реестр предприятий

потребительского рынка города Нижневартовска на срок ____________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Месторасположение

_________________________________________________________________________

                             (точный адрес)

Характеристика занимаемого помещения ____________________________________

________________________________________________________________________,

          (отдельно стоящее здание, 1-й этаж жилого дома и т.д.)

на который имеются:

- заключение органа  государственного  санитарно-эпидемиологического

надзора о соответствии помещений  санитарно-эпидемиологическим   нормам и

требованиям) ________________________;

               (номер, дата выдачи)

- заключение органа государственного противопожарного надзора

о соответствии помещений противопожарным нормам и требованиям)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (номер, дата выдачи)

- документы, подтверждающие право заявителя владеть или пользоваться

помещением, в котором предполагается размещение объекта потребительского

рынка (свидетельство о праве собственности, договор аренды с

собственником помещения и т.п.)

_________________________________________________________________________

          (название; номер документа; орган, выдавший документ)

_________________________________________________________________________

- сертификат соответствия на оказываемые услуги, лицензия

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган сертификации, лицензирования,

_________________________________________________________________________

                       срок действия - если имеется)

Наименование предоставляемой услуги (работы)

_________________________________________________________________________

Специализация предприятия

________________________________________________________________________

Общая площадь ___________________ кв.м

Режим работы предприятия ________________________________________________

Количество работников ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя объекта _____________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Подпись ____________________

Печать

Заявление принял ________________________________________________________

                      (Ф.И.О. специалиста управления по экономике и

_________________________________________________________________________

  потребительскому рынку администрации города, должность, подпись, дата)