Приложение 1 к Порядку. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение 1

к Порядку

назначения, перерасчета,

выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

и должности муниципальной службы

в муниципальном образовании

город Нижневартовск

                                  Главе города Нижневартовска

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                          (должность заявителя)

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                              Заявление

    В соответствии со статьей  24  Закона  Ханты-Мансийского  автономного

округа "О муниципальной службе в Ханты-Мансийском  автономном   округе" и

постановлением Главы города от 20.02.2004 N 341 "О назначении,  выплате  и

перерасчете  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещающим   муниципальные

должности и должности муниципальной службы  в  муниципальном  образовании

город Нижневартовск" прошу назначить (возобновить) мне пенсию за  выслугу

лет и включить в стаж муниципальной службы следующие  периоды  работы  (с

указанием времени нахождения, должности и наименования организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________.

При   замещении   государственной   должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта   Российской   Федерации,   выборной

муниципальной должности, должности  федеральной  службы,  государственной

должности  государственной  службы  субъекта  Российской    Федерации или

муниципальной должности муниципальной  службы,  или  при   назначении мне

ежемесячного    пожизненного    содержания,    или    при    установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,  или

при установлении в соответствии с законодательством  субъекта  Российской

Федерации и органов местного самоуправления ежемесячной доплаты к пенсии,

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить  об  этом  в  управление  по   труду и

социальной защите населения администрации города Нижневартовска.

______________________                           ________________________

        дата                                              подпись

Заявление зарегистрировано: _______________________

                                     дата

Место для печати  управления

по труду и социальной защите

населения      администрации

города Нижневартовска.

(при  назначении  пенсии  за

выслугу лет)

                                _________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника,

                                уполномоченного регистрировать заявления)