Приложение 4 к Порядку. Заявление о возврате излишне (ошибочно) уплаченных (взысканных) сумм доходов, зачисленных в бюджет города Нижневартовска

Приложение 4

к Порядку

документооборота по начислению,

учету и возврату платежей

бюджета города Нижневартовска

                          Кому: _________________________________________

                                (наименование администратора поступлений

                                _________________________________________

                                      в бюджет города Нижневартовска)

                             От: ________________________________________

                                           (Ф.И.О. плательщика)

Заявление
о возврате излишне уплаченных (взысканных) сумм доходов,
зачисленных в бюджет города Нижневартовска

Прошу вернуть ___________________________________________________________

                                  (причина возврата)

_________________________________________________________________________

перечисленные средства "____" __________ 200 __ г.  платежным  поручением

N _________

по коду бюджетной классификации ____________________________

"___________________________________________________________________".

                      (назначение платежа)

Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

- наименование получателя ___________________________________________;

   (Ф.И.О. полностью)

- номер расчетного счета физического лица ___________________________;

- ИНН (при его наличии) _____________________________________________;

- наименование кредитной организации (отделения) и

местонахождение _____________________________________________________;

- расчетный (лицевой) счет N ________________________________________;

- корреспондентский счет N __________________________________________;

- БИК _______________________________________________________________.

Подпись плательщика ________________  _____________________

                       (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" _____________ 200__ г.