Приложение. Петиционный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

                             ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(территория  от  которой  выдвигается  представитель   (делегат) для

                           участия в конференции)

         Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу о  выдвижении

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                      (ф.и.о., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                   (формулировка вопроса (вопросов)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

         Петиционный лист удостоверяю

_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                  место жительства собиравшего подписи)

_______________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)

         Уполномоченный организатора проведения конференции (Комиссии  по

проведению конференции)

_______________________________________________________________________

                              (фамилия,

_______________________________________________________________________

               имя, отчество, дата рождения, место жительства

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                 уполномоченного инициативной группы)

(Подпись и дата)