Приложение 2 к Порядку. Заявление о возврате излишне (ошибочно) перечисленных в бюджет города платежей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2 к Порядку

взаимодействия департамента финансов

администрации города с администраторами

доходов бюджета города Нижневартовска

                                Кому: _______________________________________

                                     (наименование администратора поступлений

                                     ________________________________________

                                         в бюджет  города Нижневартовска)

                                От: _________________________________________

                                     (Ф.И.О. плательщика, паспортные данные)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о возврате излишне (ошибочно) перечисленных в бюджет города платежей

     Прошу вернуть ______________________________________________________

                               (причина возврата)

______________________________________________________________ средства в

сумме _______ руб., перечисленные "____"__________ 200 __ г.    платежным

поручением N_________ по коду бюджетной классификации _________________

" _____________________________________".

           (назначение платежа)

     Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

     - наименование получателя _________________________________________;

                                          (Ф.И.О. полностью)

     - номер расчетного счета физического лица _________________________;

     - ИНН (при его наличии) ___________________________________________;

     - наименование кредитной организации (отделения)  и  местонахождение

________________________________________________________________________;

     - расчетный (лицевой) счет  N _____________________________________;

     - корреспондентский счет  N  ______________________________________;

     - БИК _____________________________________________________________;

     Подпись плательщика   ________________    _____________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

     "____" _____________ 200 __ г.