Приложение 1. Учетная карточка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Правилам

аккредитации журналистов

при Думе города Ханты-Мансийска

                                   Дума

                          города Ханты-Мансийска

                          УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N __

 Фамилия ____________________________________________________________________

 Имя ________________________________________________________________________

 Отчество ___________________________________________________________________

 Псевдоним __________________________________________________________________

 Год рождения _______________________________________________________________

 Занимаемая должность _______________________________________________________

 Стаж работы в СМИ __________________________________________________________

 Домашний адрес и номер телефона_____________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 Вид аккредитации ___________________________________________________________

 Наименование редакции СМИ

 ____________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 Учредитель СМИ _____________________________________________________________

  Местонахождение редакции СМИ ______________________________________________

 ____________________________________________________________________________

  Номера телефонов __________________________________________________________

  Е-mail ____________________________________________________________________

  Зона распространения информации ___________________________________________

  Тираж, периодичность ______________________________________________________

  Свидетельство о регистрации СМИ от "___" _____________ _____ г. N _________