Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Решение Думы г. Урай от 18 февраля 2016 г. N 6

Изменения распространяются на правоотношения с 1 января 2016 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку назначения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности в городе Урай
(с изменениями от 30 июня 2011 г., 18 февраля 2016 г.)

Главе города Урай

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность заявителя)

_______________________________________

_______________________________________

(наименование органа по последнему месту работы)

_______________________________________

(место жительства)

_______________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в городе Урай, установленным решением Думы города Урай, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии ________________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району) _______________________________________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющему кадровое обеспечение деятельности администрации города Урай.

Я, __________________________________________________________,

                                                  Ф.И.О.

представляю органу, осуществляющему кадровое обеспечение деятельности администрации города Урай, бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: _______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                                    (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

2) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

3) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"___" _______________ 200___ г.

____________________________ /_____________________________________

         подпись заявителя                       расшифровка подписи

Документы приняты "___" _______________ 20___ г.

__________________________________________________________________

подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника, уполномоченного регистрировать