Приложение 7. Типовая форма жалобы на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к постановлению администрации Нижневартовского района
от 9 октября 2009 г. N 1192

Типовая форма жалобы на нарушение требований стандарта качества
муниципальной услуги

__________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. руководителя

ответственного структурного подразделения)

от _______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

    Я, ____________________________________________________________,

    (Ф.И.О. заявителя)

    проживающий по адресу _________________________________________,

    (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

    подаю жалобу от имени __________________________________________

    (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

    на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ___________

    _______________________________________________________________,

    допущенное _____________________________________________________

    (наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта)

    в части следующих требований:

    1. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

    2. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

    3. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

 использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ________ (да/нет)

обращение к руководителю учреждения, оказывающего  услугу ______(да/нет)

Для подтверждения  представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ______________________________________________________

паспорт серия ________________ N ____________________________

выдан _______________________________________________________

_____________________________________________________________   подпись

дата выдачи _________________________________________________

контактный телефон __________________________________________

                                                                 дата