Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку выдачи
разрешений на производство
земляных работ на территории города Нижневартовска

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНЕВАРТОВСКА
департамент жилищно-коммунального хозяйства

РАЗРЕШЕНИЕ N ________
на производство земляных работ при авариях
на инженерных коммуникациях

г. Нижневартовск                                 от "____" ___________ 20__г.

Наименование организации (заказчик):

Адрес, телефон:

Ответственное лицо:

(Ф.И.О., номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

Адрес, телефон:

Ответственное лицо:

(Ф.И.О., номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:

Способ:

Место:

Краткая характеристика:

Начало производства работ

Окончание работ

Срок действия разрешения до

Дата закрытия разрешения

Оперативный дежурный

оперативно-информационного   _______________________    ______________

отдела департамента ЖКХ            (Ф.И.О.)                (подпись)

администрации города

М.П.

СОГЛАСОВАНИЕ
производства работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации	Замечания, дата, подпись
1.	Открытое акционерное общество "Горэлектросеть"
2.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Теплоснабжение"
3.	Муниципальное унитарное предприятие "Горводоканал"
4.	Нижневартовский территориальный узел электросвязи Ханты-Мансийского филиала электросвязи открытого акционерного общества "Уралсвязьинформ"
5.	Открытое акционерное общество "Региональный технический центр"
6.	Управление по природопользованию и экологии администрации города
7.	Государственная инспекция по безопасности дорожного движения управления внутренних дел по городу Нижневартовску (в полосе отвода дорог)
8.	Закрытое акционерное общество "Тясмин"
9.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовскгаз"
10.	Закрытое акционерное общество "Городское освещение"
11.	Нижневартовские электрические сети открытого акционерного общества "Тюменьэнерго"
12.	Управляющие организации и другие организации (в зависимости от места работ)
13.	Департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации города