Приложение 4. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к постановлению
администрации муниципального образования
город Нижневартовск
от 31 декабря 2009 г. N 1923

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного

подразделения)

от ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, ____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                             (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени __________________________________________________

                    (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

          (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы

следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет);

- обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________ Контактный телефон: ________________	подпись
	дата