Приложение. Жалоба на нарушение требований Стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к Стандарту качества муниципальной
услуги "Организованный отдых
обучающихся (воспитанников)
образовательных учреждений
в каникулярное время"

_______________________________________________________

(ФИО руководителя, ответственного структурного подразделения)

 от ___________________________________________________

                         (ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований Стандарта качества муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________,

                     (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________,

                        (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________

          (своего или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Стандарта качества муниципальной услуги _______,

допущенное _________________________________________________

        (наименование организации, допустившей нарушение Стандарта)

                           в части следующих требований:

1.________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

2._________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

3. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

    обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

    обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет)

2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет)

3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу ________________ (да/нет)

4.______________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

6.______________________________________________________________________

Копии  имеющихся  документов,  указанных  в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе

______________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО

______________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан ________________________________

______________________________________ подпись

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________

дата