Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к Стандарту качества муниципальной
услуги "Дошкольное, общее,
дополнительное образование
в общеобразовательных учреждениях"

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

от __________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________,

                   (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________,

                     (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________

         (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

   на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ___

__________________________________________________________,

                           допущенное

___________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

                в части следующих требований:

1. _________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

    (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

2. _________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

       (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

    1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы __________________ (да/нет)

    2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя __________________ (да/нет)

    3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу __________________ (да/нет)

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

6. _____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе ____

(да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан _________________________________________________________

______________________________________ подпись

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________

дата