Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к Стандарту качества
муниципальной услуги "Дополнительное
образование в учреждениях
дополнительного образования
детей"

____________________________________________________________

(ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

от _________________________________________________________

                     (ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________,

                        (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________,

                       (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________

          (своего или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Стандарта качества муниципальной услуги _______,

допущенное __________________________________________________

       (наименование организации, допустившей нарушение Стандарта)

                       в части следующих требований:

1.___________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

    (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

    обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

    обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

    1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет)

    2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет)

    3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу ____________________________ (да/нет)

    4. ____________________________________________________________________

    5. ____________________________________________________________________

    6. ____________________________________________________________________

    Копии имеющихся  документов,  указанных  в п. 1 - 3, прилагаю  к жалобе

_______ (да/нет)

    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО

___________________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан ________________________________

______________________________________ подпись

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________

дата