Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Думы муниципального образования г. Нижневартовск от 28 августа 2015 г. N 840 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного решения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к решению
Думы муниципального образования
города Нижневартовска
от 7 мая 2010 г. N 768
(с изменениями от 16 сентября 2011 г., 31 мая,
20 сентября 2013 г., 29 мая, 28 августа 2015 г.)

Главе администрации города Нижневартовска _______________________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _______________________________________ _______________________________________ (должность заявителя, _______________________________________ наименование структурного подразделения _______________________________________________________ по последнему месту работы) Домашний адрес ________________________ _______________________________________ Телефон _______________________________

заявление

В соответствии со статьей 17 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югры" и решением Думы города Нижневартовска от 20.02.2004 N 341 "О пенсионном обеспечении лиц, замещающих муниципальные должности и должности муниципальной службы в муниципальном образовании город Нижневартовск" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _______________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу _________________________________________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление по социальной и молодежной политике администрации города Нижневартовска.

Я, __________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О, данные паспорта, когда и кем выдан)

представляю администрации города Нижневартовска (г. Нижневартовск, улица Таежная, дом 24) согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, номера телефонов), включая их получение от меня и/или от третьих лиц, с целью рассмотрения и принятия решения о назначении, выплате, перерасчете, индексации пенсии за выслугу лет, для осуществления действий в отношении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнения (обновления, изменения), использование (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижневартовска вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ______________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) Паспорт (подлинник и копия)

2) Трудовая книжка (подлинник и копия)

3) Справку о должностях, периоды службы (работы), в которых включаются в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет

4) Справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

5) Справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

6) Военный билет (подлинник и копия)

7) Пенсионное удостоверение

8) Реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

_______________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи)

Документы приняты

"____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ___

(подпись, фамилия и должность специалиста, принявшего документы)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ __

(подпись, фамилия и должность специалиста, уполномоченного регистрировать заявление)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __