Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Когалыма от 14 сентября 2016 г. N 703-ГД в приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного решения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет
дополнительно к страховой пенсии
по старости (инвалидности) лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Когалыма
(с изменениями от 28 апреля 2010 г., 28 июня 2013 г.,
23 апреля 2015 г., 14 сентября 2016 г. )

Председателю Комиссии

по назначению пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

и должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления города Когалыма

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность заявителя)

____________________________________

(место жительства)

____________________________________

(наименование органа по последнему месту работы)

____________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 31.12.2004 года N 97-оз "О государственной гражданской службе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет дополнительно к страховой пенсии ___________________ , в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району) ___________________________________________________.

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, должности федеральной службы, государственной должности гражданской службы субъекта Российской Федерации, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, при установлении ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Комиссию.

Я ______________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

представляю Комиссии бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(данные реквизитов кредитного учреждения, организации федеральной)

___________________________________________________________________

                               (почтовой связи, иной организации)

К заявлению прилагаю:

1) справка органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

2) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

3) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"___" ______________201___г.

____________________________ ___________________________

     (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)

Документы приняты

"____"___________201___ г.

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "____" _____________________________201__г.

____________________________________________________________________ _

                            (подпись, Ф.И.О. секретаря Комиссии)