Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность муниципального образования Ханты-Мансийский район1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к постановлению администрации Ханты-Мансийского района
от 12 апреля 2010 г. N 40

В ___________________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения муниципального образования

                            Ханты-Мансийский район)

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего
муниципальную должность муниципального образования Ханты-Мансийский район1

я,_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________(замещаемая должность)

проживающий по адресу: ____________________________________________

                                  (адрес места жительства)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20 ___ г.

по 31 декабря 20 __ г. моей (моего) ________________________________

____________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места

работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности,

о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

___________________________

1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность муниципального образования Ханты-Мансийский район, которое представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах *(72)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(73) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(74)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки *(75): 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *(76)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *(77)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете *(78) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(79)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал *(80) (руб.)	Доля участия*(81)	Основание участия *(82)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(83)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	общая стоимость*(84) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

____________________________________________________________________ __________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества*(85)	Вид и сроки пользования*(86)	Основание пользования*(87)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства*(88)	Кредитор (должник)*(89)	Основание возникновения*(90)	Сумма обязательства*(91) (руб.)	Условия обязательства*(92)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" __________________ 20 г. _____________________________

(подпись лица, замещающего муниципальную должность муниципального

образования Ханты-Мансийский район, которое представляет сведения)

________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)