Приложение 2. Форма заявления о предоставлении путёвки, приобретаемой за счёт средств бюджета автономного округа в организации, обеспечивающей отдых и оздоровление детей

Приложение 2
к распоряжению администрации
Ханты-Мансийского района
от 28 мая 2010 г. N 381-р

Форма заявления
о предоставлении путёвки, приобретаемой за счёт средств
бюджета автономного округа в организации, обеспечивающей отдых
и оздоровление детей

В комиссию по отбору кандидатов на получение путевок за

счет средств бюджета автономного округа для детей,

проживающих на территории Ханты-Мансийского района

От кого

Ф.И.О. родителя (полностью)

Место жительства__________________

Место работы_____________________

Должность________________________

Контактные телефоны______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить моему ребёнку _______________________________

                                     (ФИО, дата рождения)

Путёвку в _____________________________________________________,

указать оздоровительное учреждение, месторасположение или направление отдыха

приобретенную за счёт средств бюджета автономного округа, на ________

смену с ____ по _________ 20__ года.

С порядком предоставления путёвок, приобретаемых за счёт средств

бюджета автономного округа для детей, проживающих на территории

Ханты-Мансийского района, ознакомлен (а) и согласен (на).

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность родителя (или законного

представителя) с регистрацией по месту жительства;

- копия документа, удостоверяющего личность ребёнка (свидетельство

о рождении или паспорт с регистрацией по месту жительства);

- справка с места жительства о составе семьи;

- справка о выделении путёвки утверждённой формы 070/у-04

(из медицинского учреждения).

"___"___________20__г.

____________________

(подпись заявителя)