Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2012-2014 годах
субсидий садоводческим, огородническим и дачным
некоммерческим объединениям граждан
на возмещение части затрат на
инженерное обеспечение их территорий

Главе Администрации

города Ханты-Мансийска

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________ ______________,

                       (полное наименование некоммерческого объединения граждан)

зарегистрированное __________________________________________________________________,

                                    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации)

в лице ________________________________________________________________ ____________,

                      (Ф.И.О., телефон руководителя некоммерческого объединения граждан)

проживающего по адресу: _____________________________________________________________,

(полный адрес фактического проживания с указанием индекса почтового отделения)

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование некоммерческого объединения граждан)

Приложение (указать все приложенные документы, необходимые для принятия решения о предоставлении субсидии, и количество экземпляров):

1.__________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель некоммерческого объединения граждан		__________ (подпись)	_________________ (расшифровка подписи)
	М.П.	__________ (подпись)	_________________ (расшифровка подписи)
		__________ (подпись)	_________________ (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ года

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

Ваше заявление зарегистрировано в управлении экономического развития и инвестиций Администрации города Ханты-Мансийска. Справки по телефону _______

Дата ________________

Специалист ___________________ (подпись)