Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о назначении, перерасчете
и выплате пенсии за выслугу лет главе города Ханты-Мансийска,
депутатам Думы города Ханты-Мансийска, осуществлявшим свои
полномочия на постоянной основе, и лицам, замещавшим
должности муниципальной службы в органах местного
самоуправления города Ханты-Мансийска
(с изменениями от 8 декабря 2010 г.)

Главе города Ханты-Мансийска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(должность заявителя)

________________________________________________________________________

(наименование органа администрации города Ханты-Мансийска по последнему месту работы заявителя)

_________________________________________

(место жительства)

_________________________________________

(номер телефона)

заявление

В соответствии с Законами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" (с изменениями на 08.04.2010), от 31.12.2004 N 97-оз "О государственной гражданской службе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" в части пенсионного обеспечения, решением Думы города Ханты-Мансийска от 30.04.2010 N 967 "О Порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет главе города Ханты-Мансийска, депутатам Думы города Ханты-Мансийска, осуществлявшим свои полномочия на постоянной основе, и лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска" прошу установить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии (по старости, инвалидности), назначенную в соответствии с Законом (ненужное зачеркнуть)

Российской Федерации "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", которую получаю

___________________________________________________________________

              (наименование органа пенсионного обеспечения)

___________________________________________________________________

При замещении государственной гражданской должности РФ, государственной гражданской должности субъекта РФ, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта РФ, должности муниципальной службы или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальное казенное учреждение "Служба социальной поддержки населения" города Ханты-Мансийска.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию трудовой книжки;

3) справку о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

4) другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

5) справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев, согласованная начальником управления бухгалтерского учета и использования финансовых средств администрации города Ханты-Мансийска;

6) справку из органов Пенсионного фонда Российской Федерации о размере получаемой трудовой пенсии по старости (инвалидности);

7) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

8) заявление о перечислении назначаемой пенсии за выслугу лет с указанием реквизитов кредитного учреждения;

9) копию военного билета.

Даю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, с положением в области их защиты ознакомлен.

"______" ___________________ 20___ г. ____________________

                                      (подпись заявителя)

Документы приняты "______" ___________________ 20_____ г.

________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы органа местного самоуправления)

Заявление зарегистрировано "______" ___________________ 20____ г.

_________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность специалиста Службы)

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------

Управление кадровой работы и муниципальной службы администрации города Ханты-Мансийска
Расписка - уведомление о получении документов для назначения пенсии за выслугу лет
(выдается заявителю)
Получены заявление и другие документы от заявителя: Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________
Перечень недостающих документов и сроки их представления: 1. _______________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________________
Приняты специалистом Кадровой службы
			(Ф.И.О.)			(подпись)
" " 20 г.