Приложение 1 к Положению. Заявление о выдаче свидетельства о внесении в Реестр объектов потребительского рынка города Нижневартовска (приложение 1 к Положению о Реестре объектов потребительского рынка и услуг на территории города Нижневартовска, утв. постановлением главы г. Нижневартовск от 23 января 2004 г. N 35)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 31 августа 2009 г. N 1184 приложение 1 к настоящему Положению изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению

о Реестре объектов

потребительского рынка и услуг

города Нижневартовска

(с изменениями от 31 августа 2009 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства о внесении в Реестр объектов потребительского рынка и услуг на территории города Нижневартовска
(для предприятий бытового обслуживания населения, пищевой и перерабатывающей промышленности)

Заявитель________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)        __________

_________________________________________________________________________

(юридический адрес предприятия,  для предпринимателей - паспортные данные, серия, номер,

кем, когда выдан, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации, дата и орган регистрации)

_________________________________________________________________________

(номер свидетельства, дата постановки на налоговый учет, орган, выдавший свидетельство)

_________________________________________________________________________

просит выдать свидетельство о внесении в Реестр объектов потребительского

 рынка и услуг на территории города Нижневартовска на срок ______________

Наименование объекта потребительского рынка _____________________________

Место нахождения объекта ________________________________________________

                                           (адрес)

Характеристика занимаемого помещения ____________________________________

________________________________________________________________________,

(отдельно стоящее здание, 1-й этаж жилого дома и т.д.)

на которое имеются:

- заключение органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора

о соответствии помещений санитарно-эпидемиологическим нормам и требованиям

(для предприятий пищевой и перерабатывающей промышленности) _____________

________________________________________________________________________;

                         (номер, дата выдачи)

- документы, подтверждающие право заявителя владеть или пользоваться

помещением, в котором предполагается размещение объекта потребительского

рынка (свидетельство о праве собственности, договор аренды с собственником

 помещения и т.п.) ______________________________________________________

                  (название, номер документа, орган, выдавший документ)

_________________________________________________________________________

Наименование предоставляемой услуги (работы)_____________________________

_________________________________________________________________________

Специализация предприятия _______________________________________________

Общая площадь _____________________________________________________ кв.м

Режим работы предприятия ________________________________________________

Количество работников ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя объекта _____________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Материалы сданы ______________        Материалы приняты _________________

__________________________________            ___________________________

         ( М.П., подпись заявителя)       (Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего заявление)