Приложение 3. Заявление о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей, пеней и штрафов по ним, зачисленных в бюджет Нижневартовского района

Приложение 3
к Порядку приема и передачи информации
по лицевым счетам главных администраторов
доходов бюджета Нижневартовского района

Кому _______________________________________
(наименование главного администратора доходов бюджета района)
От __________________________________________
(ФИО плательщика - физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей, пеней и штрафов по ним,
зачисленных в бюджет Нижневартовского района

Прошу вернуть __________________________________________________

(причина возврата)

____________________________________________________________________

перечисленные в бюджет _______________________________________________

(наименование бюджета)

средства "____" __________ 20 __ г. платежным поручением N _________

по коду бюджетной классификации_________________________________________

" __________________________________________________________________".

(назначение платежа)

Возврат прошу произвести по следующим реквизитам:

-наименование получателя ________________________________________;

(ФИО полностью)

N расчетного (лицевого, при его наличии) счета физического лица

____________________________________________________________________ _;

ИНН, КПП получателя (при их наличии)

____________________________________________________________________ _;

наименование кредитной организации (банка) её местонахождение, ИНН/КПП

___________________________________________________________;

N расчетного счета кредитной организации (банка)

____________________________________________________________________ _;

N корреспондентского счета кредитной организации (банка)

____________________________________________________________________ _;

БИК банка _____________________________________________________;

Подпись плательщика

____________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20 __ г.