Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Когалыма
от 7 апреля 2011 г. N 719

В _________________________________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от _________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом муниципального лесного контроля
с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной
проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

В соответствии со статьёй 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении______________________________________

___________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства) осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Основание проведения проверки: ______________________________________

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.

Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________ _____________ ________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Дата и время составления _________________________________________