Приложение 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства в рамках
реализации целевых программ развития малого
и среднего предпринимательства"

Главе администрации Советского района

от ______________________________________

(наименование заявителя)

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение затрат, связанных с (указывается направление расходов в соответствии с п.п. 2.19.1. настоящего Регламента)______________________________________________________________ ______.

Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ ___________

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства:
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_______________________________________________________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП):________________________________________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ Email____________________________________ Тел.:	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Объем финансовых средств на реализацию проекта, в т.ч.:
собственных средств
привлеченных средств
6. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год
7. Средняя численность работников на дату обращения, человек
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей:
9. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц:
10. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
11. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, необходимых для предоставления муниципальной услуги, а также на обработку персональных данных.

Настоящим подтверждаю: деятельность и имеющую регистрацию на территории Советского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, нет задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, приобретено оборудование (основные средства), ранее не эксплуатируемое (новое).

Согласен на создание постоянного или временного рабочего места путем заключения трудового договора не менее чем на три месяца.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Представленную информацию подтверждаю.

Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров, а также информацию о созданных постоянных или временных рабочих местах, с приложение копии трудового договора.

Подпись заявителя (или законного представителя) ________________________________

                                                                М.П. (расшифровка подписи)

Дата ________________