Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

В Уполномоченный орган

от _____________________________
(наименование заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить поддержку на реализацию инвестиционного проекта "________________________________________________________________________ _______"

в сумме __________________________________________________________________

Сумма затрат по инвестиционному проекту____________________________________

Сумма запрашиваемой поддержки ___________________________________________

1. Сведения о Держателе инвестиционного проекта:
1.1. Полное наименование Держателя инвестиционного проекта в соответствии с учредительными документами: 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес Держателя инвестиционного проекта:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт __________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год, %
__________________________________________________________________		___________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс.рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Ханты-Мансийского района на последнюю отчетную дату, тыс.рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс.рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
_

С условиями предоставления поддержки ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление после ввода в эксплуатацию объекта в течение одного года копий следующих документов: бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

Обязуюсь по целевому назначению использовать сельскохозяйственный объект в течение пяти лет с момента ввода в эксплуатацию

Держатель инвестиционного проекта ___________ ________

Ф.И.О. подпись

Дата________________ М.П.