Приложение 4. Заявление на участие в Отборе

Приложение 4
к Правилам

Фирменное наименование участника: ___________________________________

Место нахождения (для юридического лица): _____________________________

Организационно-правовая форма (для юридического лица): ________________

Почтовый адрес (для юридического лица): _______________________________

Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, сведения о месте жительства (для индивидуального предпринимателя): ____________________________________

Номер контактного телефона: __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Ознакомившись с объявлением о проведении Отбора, нормативными правовыми актами, относящимися к предмету регулирования Отбора,

____________________________________________________________________ _____ (наименование участника)

в лице,____________________________________________________________________ , (наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица для юридического лица)

настоящим заявлением выражаю желание участвовать в Отборе в целях, на условиях и в порядке, установленных постановлением администрации Ханты-Мансийского района от __.___201_ N ___ "Об утверждении Правил предоставления из местного бюджета субсидий за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района" (далее - Правила), с которым представляю требуемые документы.

Транспортные средства, используемые для ________перевозки_____________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____.

Выражаю согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления__________________/____________/*(1).

Выражаю согласие на заключение договора, составленного путем заполнения типовой формы на условиях, определенных в соответствии с Правилами в случае признания победителем Отбора.

Приложение:__________________________

Участник Отбора

(уполномоченный представитель) ___________________________ (Ф.И.О.)

М.П. (подпись)

-------------------------------------------

*(1) Для получателя субсидии, не являющегося государственным (муниципальных) унитарным предприятием, хозяйственным товариществом и обществом с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах