Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию                      

Нижневартовского района         

__________________________

ФИО                             

проживающего (ей) по адресу:

___________________________

телефон:____________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учёт в качестве нуждающихся в жилом помещении по договору социального найма из муниципального жилищного фонда.

Я с семьей из _______ человек занимаю по указанному адресу

____________________________________________________________________ _______

(указать тип площади и ее размеры)

ФИО заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя	Общая площадь без балконов, лоджий

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

ФИО заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая общая площадь	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

Кроме того, я, члены семьи: __________________________ имеем на праве собственности жилую площадь (долю): ___________________________________________________________________

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть), если производили, то какие именно: _________________________________________________________________________ ________________

Я и члены моей семье имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия путём предоставления жилого помещения по договору социального найма):

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения*
1	2	3	4	5	6
Жилые дома
Квартиры

Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

1	2	3	4	5	6
Дачи

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации

Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

N	Вид дохода	Величина дохода (руб.)*
1	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2.
3	Доход от вкладов в балках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учёт, мы будем обязаны, при изменении указанных в заявлении сведений, в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учёт, мы будем сняты с учёта в установленном законом порядке.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу (нужное подчеркнуть):

1) выдать мне на руки;

2) направить по почте по адресу: ___________________________;

3) направить в электроном виде по адресу: ________________________;

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи информации.

Настоящее согласие действует бессрочно.

"______" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _________

(подписи: заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата)

"_____"_____________ 20____ г.

____________________________________________________________________ ___________

(подпись сотрудника, принявшего заявление)