Приложение 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков для строительства
индивидуальных жилых домов в границах
населенных пунктов межселенной территории района

Главе администрации

Нижневартовского района

Б.А. Саломатину

от _________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

проживающего (ей) по адресу: ХМАО - Югра,

Нижневартовский район, _____________

___________________________________

паспорт серия ________N_____________

выдан _____________________________

"______" ____________________года

Телефон____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от бесплатного однократного предоставления в собственность
земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Я, __________________________________, отказываюсь от предлагаемого мне бесплатно в собственность земельного участка с кадастровым номером 86:04:0000_____:________ для строительства индивидуального жилого дома, площадью ___________ кв.м., расположенного по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, ____________________________

_________________________________________________________________

по причине________________________________________________________

"______" ________ 20_____ года _______________________

(подпись)