Приложение 3. Заявление об отказе от бесплатного однократного предоставления в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение 3
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков для строительства
индивидуальных жилых домов в границах городских
(сельских) поселений района

Главе (администрации) городского
(сельского) поселения
___________________________________
от _________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего (ей) по адресу: ХМАО - Югра,
Нижневартовский район, _____________
___________________________________
паспорт серия ________N_____________
выдан _____________________________
"______" ____________________года
Телефон____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от бесплатного однократного предоставления в собственность
земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Я, __________________________________, отказываюсь от предлагаемого мне бесплатно в собственность земельного участка с кадастровым номером 86:04:0000_____:________ для строительства индивидуального жилого дома, площадью ___________ кв.м., расположенного по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, ___________________

____________________________________________________________________ _____,

по причине________________________________________________________________

"______" ________ 20_____ года _______________________

(подпись)