Приложение 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам адресации,
изменение, аннулирование адресов,
присвоение наименований элементам
улично-дорожной сети (за исключением автомобильных
дорог федерального значения, автомобильных дорог
регионального и межмуниципального значения),
наименований элементам планировочной структуры
в границах городского округа, изменение,
аннулирование таких наименований,
размещение информации в государственном адресном реестре"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

Директору муниципального унитарного

предприятия "Бюро технической

инвентаризации, учета недвижимости

и приватизации жилья города Нижневартовска"

_____________________________________

от
	(фамилия, имя, отчество физического лица либо полное наименование юридического лица, паспортные данные, место постоянного проживания или полное наименование организации, ИНН, ОГРН)
____________________________________________________________________________
Доверенность
		(реквизиты)
Место жительства физического лица либо место нахождения юридического лица:
Документ, удостоверяющий личность:
Тел.: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу выдать сведения из адресного реестра города Нижневартовска в отношении объекта______________________________________________________________________,                                     (наименование объекта) расположенного по адресу:
г. Нижневартовск, ул.________________________, дом N_________, помещение N_____ в виде: ______________________________________________________________________                                     (указать вид документа)

К заявлению прилагаю документы:

1.__________________________________________________________________ __________

(наименование и реквизиты документов (копия/оригинал))

2.__________________________________________________________________ __________

3.__________________________________________________________________ __________

4.__________________________________________________________________ __________

Примечание: назначение ________________________________________________________

                  (указать для каких целей необходим документ)

Планируемая дата исполнения заявки: "____"____________ 20___г.

Заказчик уведомлен об отмене исполнения заявки в случаях:

- отсутствия оплаты;

- необеспечения доступа к объекту;

- выявления причин, препятствующих исполнению заявки.

Заявку принял: _________________________          Заказчик: _________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись)                  (фамилия, имя, отчество, подпись)

После выполнения работ (оказания услуг)                                    Документы получил:

документы выданы:

________________________     _________________                   ______________________

(фамилия, имя, отчество,       (дата выдачи)                          (фамилия, имя, отчество,

подпись лица, выдавшего документы)                                     получившего документы)