Приложение 4. Справка об аннулировании адреса объекта недвижимости

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам адресации,
изменение, аннулирование адресов,
присвоение наименований элементам
улично-дорожной сети (за исключением автомобильных
дорог федерального значения, автомобильных дорог
регионального и межмуниципального значения),
наименований элементам планировочной структуры
в границах городского округа, изменение,
аннулирование таких наименований,
размещение информации в государственном адресном реестре"

N_____

от "____"____________20____г.

СПРАВКА ОБ АННУЛИРОВАНИИ АДРЕСА ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ

Выдана_____________________________________________________ о том, что

(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица))

адрес объекта недвижимости __________________________________________:

(наименование)

Российская Федерация
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
город Нижневартовск

улица (переулок, проезд и т.д.) ____________, дом ______, строение/корпус ___________

аннулирован в адресном реестре города Нижневартовска.

Дата аннулирования адреса в адресном реестре города Нижневартовска: "___" _______ 20__ г.

Причина аннулирования адреса:___________________________________________________.

                  (снос объекта недвижимости, раздел земельного участка, иные основания)

Основание: ___________________________________________________________________ .

(документ (акт обследования МУП "БТИ", иной))

Директор МУП "БТИ":

М.П.

Исполнитель:

Телефон: