Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 5 августа 2015 г. N 1471 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 13 июня 2013 г., 5 августа 2015 г.)

кому: Главе администрации города Нижневартовска _______________ ______________________________ от кого: _______________________ (наименование застройщика (для юридического лица - ОГРН, ___________________________________ фамилия, имя, отчество, должность руководителя; для физического лица __________________________________________ и индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, ___________________________________ ИНН, почтовый адрес, номер телефона))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства __________________________

____________________________________________________________________

(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

сроком на _________________________________ месяцев на земельном участке

(в соответствии с проектом организации строительства)

по адресу: ___________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков) _______________

Площадь земельного участка (земельных участков) ______________________ га

Градостроительный план земельного участка от "_________" ______________ г.

N ____________________

Вид права пользования земельным участком ______________________________

____________________________________________________________________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, субаренда)

Наименование документа, удостоверяющего право пользования земельным участком

____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, номер, дата выдачи)

Государственная регистрация права произведена "______"_________________ г.

N ____________________

Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (в отношении линейных объектов)

__________________________________________________

(дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

____________________________________________________________________

межевания территории, наименование органа (лица), утвердившего проект)

Сведения о правообладателях объекта реконструкции ______________________

(при реконструкции объекта

____________________________________________________________________

и наличии нескольких правообладателей - фамилия, имя, отчество или наименование организации)

Кадастровый номер объекта реконструкции ______________________________

(кадастровый номер объекта недвижимого имущества

в соответствии с регистрацией в государственном кадастре недвижимости)

Сведения о проектной документации. Проектная документация разработана

____________________________________________________________________

(наименование проектной организации (индивидуального предпринимателя), адрес)

____________________________________________ "____" ________________ г.

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, номер телефона, дата разработки и шифр проекта)

Право на выполнение проектных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства от "_____"_________ г. N ____________

выдано саморегулируемой организацией _________________________________

                                                     (наименование организации, адрес)

____________________________________________________________________

Положительное заключение экспертизы проектной документации от "____"_____________ г. N __________ выдано (при наличии): ____________

____________________________________________________________________

           (наименование организации, выдавшей заключение, адрес)

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации ____________________________________________

Свидетельство об аккредитации организации, выдавшей заключение

____________________________________________________________________

     (при представлении заключения негосударственной экспертизы)

негосударственной экспертизы от "____" _____________ г. N _______________,

выдано ______________________________________________________________

                       (наименование органа, выдавшего свидетельство)

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться за счет собственных средств, средств бюджета (ненужное зачеркнуть) ______________

____________________________________________________________________ .

(при использовании бюджетных средств указать источники финансирования - федерация, округ, город)

Работы будут производиться на основании договора/хозяйственным способом (ненужное зачеркнуть) от "____" ____________________ г. N _______________,

заключенного с лицом, осуществляющим строительство, которое имеет допуск к работам по организации строительства ________________________________

                              (наименование организации,

____________________________________________________________________

         адрес, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, номер телефона)

Право на выполнение работ по организации строительства закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства от "___" ______________ г. N _________,

выдано саморегулируемой организацией_________________________________

                                                          (наименова ние организации,

____________________________________________________________________

                                           адрес)

Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства:

общая площадь - ______________ кв.м;

строительный объем всего - _______ куб.м, в том числе подземной части - ___________ куб.м;

количество этажей - __________ шт.;

высота здания - ____________ м;

количество подземных этажей - _________ шт.

Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытия
Материалы кровли

площадь застройки - _____________ кв.м;

площадь участка - ______________ кв.м;

сметная стоимость строительства (при использовании средств бюджета) _________ тыс. руб.;

количество этапов строительства - _______________________;

краткие проектные характеристики линейного объекта:

категория (класс) - ____________________________________;

протяженность - ____________________________________ п.м;

мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) - тип (КЛ, ВЛ, КВЛ) ___________________________________________________;

уровень напряжения линий электропередачи - ____________________________.

Представителем во взаимоотношениях определен (при обращении доверенного лица): ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (должность, наименование организации - для юридического лица), номер телефона)

по доверенности от "_____" _______________ г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	лично в Управлении
	направить по почте
	в многофункциональном центре

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, об отклонении от проектной документации, изменении иных условий, на основании которых производилась выдача разрешения на строительство, сообщать в орган, выдавший разрешение на строительство.

Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении, подтверждаю.

Приложение: Перечень документов, прилагаемых к заявлению.

____________________	________________	______________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

"_____" _______________________ г.

Общий срок предоставления услуги - не более 10 дней со дня регистрации в управлении архитектуры и градостроительства администрации города заявления о выдаче разрешения на строительство.

Дата получения результата услуги в многофункциональном центре

"_____" _______________________ г.

(заполняется специалистом

многофункционального центра)