Приложение 4. Акт о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 4 августа 2015 г. N 1466 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию"
(с изменениями от 13 июня 2013 г., 4 августа 2015 г.)

кому: Главе администрации города Нижневартовска ___________________ __________________________________ от кого: ___________________________ (наименование застройщика (для юридического лица - __________________________________ ОГРН, фамилия, имя, отчество, __________________________________ должность руководителя; для физического лица и индивидуального предпринимателя - __________________________________ фамилия, имя, отчество, ИНН, __________________________________ почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты))

АКТ
о соответствии построенного, реконструированного
(ненужное зачеркнуть)
объекта капитального строительства требованиям технических регламентов

г. Нижневартовск

"______"__________________г.

Объект капитального строительства ___________________________________________

                                                              (наиме нование объекта)

Разрешение на строительство от "______" ______________г. N RU86305000-________________

Почтовый адрес объекта _______________________________________________

Застройщик __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застройщика (технического заказчика в случае если от имени застройщика

____________________________________________________________________

действует технический заказчик, указать реквизиты доверенности), организация, должность руководителя

(для юридического лица))

Представитель лица, осуществляющего строительство, имеющего допуск к работам по организации строительства _________________________________

____________________________________________________________________

(застройщик либо привлекаемое застройщиком или техническим заказчиком на основании договора физическое

____________________________________________________________________

или юридическое лицо, соответствующее требованиям, предъявляемым к лицам, осуществляющим

____________________________________________________________________

строительство (организация, должность, фамилия, имя, отчество, юридический адрес, номер телефона))

Право на выполнение работ по организации строительства закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от "____"______г. N ____________

выдано саморегулируемой организацией _________________________________

                                                          (наименова ние организации,

____________________________________________________________________

                                            адрес)

Работы произведены в соответствии с договором/хозяйственным способом (ненужное зачеркнуть) (в случае осуществления работ по договору)

от "_______"____________________г. N __________________________________

____________________________________________________________________

                             (наименование организации, адрес,

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность руководителя, номер телефона)

Сведения о проектной документации. Проектная документация разработана проектной организацией _______________________________________________

                   (наименование проектной организации, адрес,

____________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

_____________________________________________"_____" ______________ г.

                     номер телефона, шифр проекта и дата разработки)

Право на выполнение проектных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.

Свидетельство о допуске от "_____"________________г. N __________________

выдано саморегулируемой организацией _________________________________

                                                      (наименование организации,

____________________________________________________________________

                                              адрес)

Настоящим актом подтверждаю, что построенный/реконструированный (ненужное зачеркнуть) объект капитального строительства

____________________________________________________________________

                                      (наименование объекта)

соответствует требованиям технических регламентов

____________________________	___________	__________________________
(лицо, осуществляющее строительство)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)