Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению

Акт
обследования помещения

N ________________________           __________________________

(дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населённого

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная__________________________

_________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                    муниципального правового акта о создании Комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

__________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

_________________________________________________________________.

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                         год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические

                               значения получены)

Рекомендации Комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____