Приложение 2. Талон-направление на прием к врачу

Приложение 2
к административному регламенту
муниципальной услуги
"Прием заявок (запись) на прием к врачу"

Наименование учреждения

Талон-направление на прием к врачу

Код формы по ОКУД

1. Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________

____________________________________________________________________ ______

2. Адрес или N карты амбулаторного больного _________________________________

____________________________________________________________________ ______

3. Кабинет N__________________

4. Время приема _________________________ числа, в _______ час., ________ мин.

5. К врачу ________________________________________________________________

(ФИО врача)

6. Ребенок (0-14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.) (нужное подчеркнуть)

7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр, прививка, за

справкой, другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать) ________

_________________________________________________________________________

ФИО и подпись врача (медицинского регистратора)____________________________